poptávka pojištění

Jméno/název POJISTNÍK (plátce pojištění)

rodné číslo / IČ

PSČ bydliště

Telefonní číslo

E-mail

Jméno/název PROVOZOVATEL (je-li odlišný od pojistníka)

rodné číslo / IČ

Jméno/název VLASTNÍK (je-li odlišný, například leas.spol.)

rodné číslo / IČ

Výběr pojištění

POVinné ručení

POV + připojištění rizik (výběr níže)

POV + HAVarijní pojištění

SKLA+zrcátka

Chci pojistit skla na tuto hodnotu-vepište

Samost. rizika - připojištění k POV (pokud nežádáte HAV)

Srážka se zvěří + okus kabelů

Vandalismus

Živel

Odcizení

Rozšířenou asistenci

SPZ (RZ) vozidla nebo VIN (číslo karoserie-u dovozu)

Roční nájezd vozu v km (pouze pro HAV)

Pojistit levněji pouze pro oblast ČR (bez Evropa)

Jen ČR

EVROPA

dopis s úpravou ceny na další období

nepovinné - kopie TP - přední strana

nepovinné - kopie TP - zadní strana

Poptávka pojištění vozidla